Injecties (inspuitingen) voor lage rugpijn: spine journal
Het doel van deze studie [1] was nagaan of injectietherapie doeltreffender is dan een placebo of andere behandeling bij patiënten met sub-acute (> 6 weken) of chronische rugpijn (>6 maanden). Een placebo behandeling is een behandeling die geen werkzaam bestanddeel bevat; de patiënt weet niet of hij een placebo behandeling krijgt. (“suikerpil”). Injectietherapie omvat epidurale injecties, facetinfiltraties en zenuwblokkades met cortisone, verdovende middelen, enz. In dit onderzoek werden alle eerder uitgevoerde onderzoeken over injectietherapieën samengebracht en geanalyseerd. De conclusie van de onderzoekers is dat er momenteel onvoldoende bewijsmateriaal is om het toepassen van injecties bij patiënten met lage rugpijn te ondersteunen. Een dergelijke overzichtsanalyse over de doeltreffendheid van injectietherapie gebeurde reeds in 2001 [2]. Men kwam toen tot hetzelfde besluit. 1 [Injection Therapy for Subacute and Chronic Low Back Pain: An Updated Cochrane Review, Staal, J Bart; de Bie, Rob A; de Vet, Henrica C.W.; Hildebrandt, Jan; Nelemans, Patty. Spine 34(1): 49-59, January 1, 2009.] 2 [Injection Therapy for Subacute and Chronic Benign Low Back Pain. Nelemans, P.J.; deBie, R.A.; deVet, H.C.; Sturmans, and F. Spine 26(5): 501-515, March 1, 2001.] Het is dan ook absurd vast te stellen dat over een periode van 7 jaar een toename van 271% aan epidurale inspuitingen en 231% aan facetinfiltraties werd gezien in de Verenigde Staten.(J Am Board Fam Med.2009;22(1):62-68). Cijfers voor België hebben we niet.
Werkongevallen en chiropraxie
Na een werkongeval aan de rug volgt dikwijls een lange periode van herstel en dus werkonbekwaamheid. In een grootschalig onderzoek naar risiscofactoren die langdurige werkonbekwaamheid kunnen voorspellen, keek men ondermeer naar het type zorg die de patiënten ontvingen na het ongeval. Men bemerkte dat de patiënten vooral chiropractoren, huisartsen en arbeidsgeneesheren bezochten. Zij die de chiropractor bezocht hadden, bleken minder vaak werkonbekwaam te zijn één jaar na het ongeval dan patiënten die andere zorgverleners bezochten. Aangepast werk en een niet-stressvolle job bleken tevens een goede invloed te hebben op een vroegere terugkeer naar de werkvloer. Belangrijke factoren in het voorspellen van langdurige werkonbekwaamheid waren een hoge graad van invaliditeit door rugpijn, eerdere rugletsels, uitstralingspijnen, pijn op verschillende plaatsen en slechte mentale omgang met het opgelopen letsel. [ISSLS prize winner: Early predictors of chronic work disability: a prospective, population-based study of workers with back injuries. Turner, Franklin, Fulton-Kehoe, Sheppard, Wu, Gluck, Wickizer. Spine 33 (25): 2809-2818. December, 2008]
Kan hoge bloeddruk hoofdpijn veroorzaken?
Reeds decennia lang wordt een hoge bloeddruk gelinkt aan hoofdpijn. Recentere onderzoeken brengen echter een breuk in deze mythe. In 1953 bemerkte men dat hoofdpijn meer werd gerapporteerd in een groep patiënten die wist dat ze een te hoge bloeddruk hadden dan in een groep patiënten die gelijkaardige hoge bloeddruk hadden, maar daar niets van wisten. Men concludeerde dat de link tussen de twee klachten ten onrechte gemaakt werd.1 Toen bloeddrukverlagende medicatie op de markt kwam, bemerkte men in onderzoeken dat vele patiënten vermindering van hun hoofdpijn ondervonden bij het nemen van de bloeddrukverlagende middelen.2 Dit versterkte opnieuw het geloof dat hoge bloeddruk hoofdpijn veroorzaakt. De onderzoekers gaven te kennen dat de link tussen hoofdpijn en hoge bloeddruk niet kon worden bewezen. En dat ook andere oorzakelijke factoren de hoofdpijn konden verminderen onanfhankelijk van de hoge bloeddruk.2 In tegenstelling tot wat lang beweerd werd bleek uit een grootschalig cross-sectioneel onderzoek in Noorwegen dat verhoogde systolische bloeddruk het voorkomen van hoofdpijn verminderd. De onderzoekers besloten in hun studie dat verhoogde systolische bloeddruk geassocieerd kan worden met een vermindering van het optreden van migraine en non-migraineuze hoofdpijnen.3,4 1. Stewart IMG. Headache and hypertension. Aust N Z J Med. 1976;6:492-497. 2. Law M, Morris JK, Jordan R, Wald N. Headaches and the treatment of blood pressure: results from a meta-analysis of 94 randomized placebo-controlled trials with 24,000 participants. Circulation. 2005;112:2301-2306. 3. Tronvik E, Stovner LJ, Hagen K, Holmen J, Zwart JA. High pulse pressure protects against headache: prospective and cross-sectional data (HUNT study). Neurology. 2008;70:1329-1336. 4. Hagen K, Stovner LJ, Vatten L, Holmen J, Zwart JA, Bovim G. Blood pressure and risk of headache: a prospective study of 22685 adults in Norway. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;72:463-466.
Chronische lage rugpijn: veel middelen, weinig resultaten.
De kans dat patiënten met lage rugpijn beterschap ondervinden na keer op keer NMR of scans te laten nemen, injecties met cortisone te krijgen of verschillende operaties te ondergaan, is onrealistisch. Het is hoog tijd dat we chronische rugpijn opnieuw bekijken vanuit een fundamentele ooghoek en meer te weten komen over de werking van de ruggengraat, het centraal zenuwstelsel, genetische factoren en de invloeden van psychologische en omgevingsgestuurde beleving van rugproblemen. De research naar chronische lage rugpijn hoort toegespitst te zijn op de verbetering van de klachten en de invaliditeit van de rugpijnlijder. Nu gaan onderzoeken al te vaak uit naar de verfijning van operatief materiaal en medicatie, zonder daarbij de vraag te stellen of de patiënt er ook beter bij vaart. Tot deze conclusie kwamen wetenschappers na een evaluatie van allerlei procedures die chronische rugpatiënten ondergingen. Nog veel te vaak zoekt men naar een radicale en snelle behandeling voor langdurige lage rugpijn. Ook media en reclame staan bol van miraculeuze oplossingen voor dit probleem. Op die manier creëert men de verwachting dat een pilletje, injectie of chirurgische ingreep een rugpijnvrij leven zal garanderen. De werkelijkheid leert ons echter dat chronische lage rugpijn eerder een reciderende klacht is die wel te behandelen is, maar vaak niet op te lossen of voorgoed te genezen. De aandacht zou moeten liggen op het ontwikkelen van een meer educatief behandelingsprogramma waarin de patiënt leert hoe zelf om te gaan met de klacht en waarin hij/zij ondersteund wordt bij het leren bestrijden van rugpijn bij activiteiten op het werk en thuis. In het laatste decennium verhoogde of verlaagde het aantal rugpijnpatiënten niet opvallend. Wat wel opvallend steeg, waren de kosten die verzekeringsmaatschappijen in Amerika betaalden voor NMR en CT-scans, injectietherapieën, opioide medicatie en chirurgische ingrepen voor chronische lage rugpijn. Door innovaties binnen de research komen er natuurlijk steeds nieuwe medicaties en ingrepen op de markt om de rugpijnpatiënt te behandelen. Een financiële meerkost lijkt dan ook normaal… indien deze gepaard zou gaan met een dalende incidentie van pijn en invaliditeit door rugpijn. Dit laatste blijkt echter het geval niet, en dus lijkt de financiële injectie geen vruchten af te werpen bij de patiënten. Enkele cijfers: -Medicare zag de kosten voor NMR scans stijgen met 307% over de laatste 12 jaar. Wanneer men kijkt naar de wetenschappelijk geoorloofde redenen om NMR scans te nemen, blijkt dat een derde onnodig wordt uitgevoerd (1-3). Het probleem met onnodige scans is dat ze vaak afwijkingen aan het licht brengen die in een klachtenvrije populatie ook veel voorkomen, zoals hernia of spondylolisthese (4-6). Deze afwijkingen worden dan vaker geopereerd, doch zonder vermindering van de oorspronkelijke chronische rugpijn… -Ook het gebruik van medicatie op basis van opium steeg opmerkelijk in de groep chronische rugpijnlijders. Aangezien opium nog steeds een verslavend middel is, hoort een kuur met deze medicatie kort te zijn. Men moet dus een sterke vermindering van pijn zien bij de patiënt om dergelijke medicatie verder voor te mogen schrijven. Naast verslaving kan men ook nog andere nevenwerkingen zoals een verlaagde pijngrens, veranderingen in de geslachtsorganen, verminderd libido en risico op sterfte door overdosis ondervinden. Daar wringt het schoentje nu net in de groep rugpijnlijders. Zij blijven ondanks de medicatie toch nog veel pijn en een slechte levenskwaliteit te hebben (7). -Cortisone injecties kunnen een positief effect hebben bij acute rugpijn wanneer deze gecombineerd is met uitstralingspijn in de ledematen. Het is in verschillende onderzoeken in de laatste tien jaar aangetoond dat injectietherapie in een chronische rugpijnpopulatie zonder uitstralingspijn geen vermindering van pijn geeft en dus geen baat heeft (8). Medicare bemerkte desondanks een 271% stijging voor epidurale injectie en een 231% stijging voor facetinfiltraties. Deze behandeling ging in zeer veel gevallen naar patiënten met chronische rugpijn zonder uitstraling. -In 1996 werd een nieuw implantaat op de markt gebracht voor het vastzetten van de ruggengraat. Het aantal operaties sindsdien steeg dramatisch (9). De fusies stegen met 70% en de implantaten met 100% van 1995 tot 2000 (10). Het plaatsen van een implantaat leidt tot meer risico op zenuwschade, bloedverlies, langere operatietijd, algemene complicaties en kans op heroperatie. Verschillende evaluerende studies tonen echter aan dat de patient er echter zelden beter van wordt! (11-13). Een fusie (het aaneenzetten van twee of meerdere wervels met schroeven en metalen staven) leidt ook tot meer complicaties en heroperatie, opnieuw zonder verbetering in de levenskwaliteit van de patiënt (14). In de regio’s waar dergelijke operaties het minst worden uitgevoerd, werden ook de beste resultaten geboekt met de operatie (15). Men mag dus niet over één nacht ijs gaan. Het aantal heroperaties steeg opmerkelijk sinds 1996, ondanks het invoeren van deze operatietechnieken. (16) De sterke stijging in het nemen van beeldmateriaal, het toedienen van zware medicatie en injecties en drastische chirurgische ingrepen hebben hun effect gemist op het langdurig verbeteren van de pijn en de invaliditeit van de chronische rugpijnlijder. Werkonbekwaamheid door musculoskeletale problemen, waarvan lage rugpijn de hoofdmoot is, steeg zelfs nog sinds 1997 (17). De kosten voor de ziekenkas stegen ook sterk, maar niet ten voordele van de patiënt… 1.Swedlow A, Johnson G, Smithline N, Milstein A. Increased costs and rates of use in the California workers’ compensation system as a result of self-referral by physicians. N Engl J Med 1992; 327: 1502-6. 2.Rao JK, Kroenke K, Mihaliak KA, Eckert GJ, Weinberger M. Can guidelines impact the ordering of magneteic resonsance imaging studies by primary care providers for low back pain? Am J Manag Care 2002; 8: 27-35. 3.Schroth WS, Schectman JM, Elinsky EG, Panagides JC. Utilization of medical services for the treatment of acute low back pain: conformance with clinical guidelines. J Gen Intern Med 1992; 7: 486-91. 4.Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, Ross JS. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med 1994; 331: 69-73. 5.Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg 1990; 72: 403-8. 6.Jarvik JJ, Hollingworth W, Heagerty P, Haynor DR, Deyo RA. The longitudinal assessment of Imaging and disability of the back (LAIDBack) Study: baseline data. Spine 2001; 26: 1158-66. 7.Wasan AD, Davar G, Jamison R. The association between negative affect and opioid analgesia in
Het herstel van hernia’s
In april 2009 werd in het wetenschappelijk tijdschrift Spine onthuld dat men, na vele onderzoeken, eindelijk weet hoe het komt dat hernia’s in de onderrug spontaan kunnen herstellen. De eerste keuze van de behandeling voor een hernia in de onderrug is conservatief (manipulatie, oefeningen, enz.) Het aantal gevallen van hernia’s die chirurgie vereisen na het falen van conservatieve behandeling is slechts 2 tot 10%. Sedert 1985 werden onderzoeken uitgevoerd die aantoonden dat er een spontane regressie (vermindering van de grootte van de uitpuiling) optreedt bij hernia’s. Het proces hiervoor verantwoordelijk was toen nog onbekend, maar uit deze onderzoeken bleek dat vele patiënten met discus hernia’s geen operatieve ingrepen nodig hebben maar wel verbetering ondervinden met conservatieve behandelstrategieën. Het proces verantwoordelijk voor herstel van discus hernia’s is de ontstekingsreactie (inflammatie) en neovascularisatie: Conclusie van de studie: DE ONTSTEKINGSREACTIE, met de vorming van nieuwe capillairen en de aanvoer van macrofagen is van essentieel belang voor het VERKLEINEN VAN DE UITPUILENDE HERNIA. De ontsteking kan wel soms irritatie van de zenuwwortel veroorzaken met beenpijn als gevolg. [Kobayashi S, Meir A, Kokubo Y, Uchida K, Takeno K, Miyazaki T, Yayama T, Kubota M, Nomura E, Mwaka E, Baba H. Ultrastructural Analysis on Lumbar Disc Herniation Using Surgical Specimens. Spine 2009:34(7):655-662] De conclusie uit deze praktijk over deze zó belangrijke studie van april 2009 is: er zal voorzichtiger moeten omgegaan worden met het voorschrijven en gebruiken van ontstekingsremmers bij rugpijn.
Steunzolen geen baat bij rugpijn
Onderzoeken bij meer dan 2000 personen heeft aangetoond dat er geen krachtig bewijs is dat het gebruik van steunzolen kan helpen in het voorkomen van rugpijn (rugpijn preventie). Er is tevens geen bewijs voor het gebruik van steunzolen in de behandeling van rugpijnpatiënten. [Sahar T, Cohen MJ, Uval-Ne’eman V, Kandel L, Odebiyi D, Lev I, Brezis M, Lahad A. Spine 2009;34(9):924-933]
Chirurgie of conservatieve behandeling bij atrose van de knie?
De kans om klachten te ontwikkelen door artrose aan de knie wordt geraamd op 50% gedurende een mensenleven. Er zijn verscheidene behandelingen mogelijk om deze klachten aan te pakken. Wanneer medicatie en massage slechts beperkte resultaten opleveren, wordt vaak overgegaan naar chirurgie. Chirurgie voor knie artrose, best gekend als een ‘kijkoperatie’ omvat behalve kijken ook spoelingen, knippen of snijden van beschadigingen in het slijmvlies, het kapsel, de meniscus en het kraakbeen. Verscheidene onderzoeken hebben aangetoond dat de resultaten bij kijkoperaties op lange termijn (meer dan drie maanden) geen beter resultaat oplevert dan wanneer men enkel de conservatieve (niet chirurgische, niet ingrijpende) behandeling krijgt. Het besluit is dat een kijkoperatie bij matige tot ernstige artrose geen voordelen te bieden heeft op lange termijn. [1.Krikley A, Birmingham TB, Litchfield RB et al. Artroscopic surgery for osteoarthritis of the knee: A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. NEngl J Med 2008;359:1097-1107. 2.Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthtiris of the knee. N Engl J Med 2002;347:81-88]
Rugpijn? Blijf actief!
Ongeveer 75% van de bevolking krijgt tijdens het leven te maken met mechanische lage rugpijn. De ernst van rugpijn wordt vaak geminimaliseerd en afgedaan als een licht probleem dat vanzelf verdwijnt. De statistieken leren ons echter dat ongeveer een vierde van de rugpijnepisodes maandenlang klachten geeft en een blijvend verminderd fysiek vermogen veroorzaakt. Verder hervalt drie vierde van de rugpijnlijders in het jaar dat volgt op de eerste episode. Verschillende factoren werken deze chronische lage rugpijn in de hand. Eén van de belangrijkste is de neiging fysieke activiteiten zoals sport en werk te vermijden teneinde de rug te ‘sparen’. Het geloof dat (bed)rust en verminderde beweging deze mechanische rugpijn geneest is zeer verouderd en destructief. Men merkt namelijk dat patienten die angst hebben te bewegen of wiens behandelende arts hen aanraadt activiteiten te mijden, een veel grotere kans hebben in een chronische rugpijnspiraal terecht te komen. Patiënten die tijdens een rugpijnepisode zo actief mogelijk blijven of die actief deelnemen aan sportieve training voor hun rug hebben betere kansen op herstel. Ook wie reeds chronische rugpijn heeft, kan beter een intensief oefeningenprogramma starten, aangezien zij daardoor meer kans maken om de vicieuze cirkel te doorbreken. [Hanney WJ, Kolber MJ, Beekhuizen KS, Implications for Physical Activity in the Population With Low Back Pain, Am J Lifestyle Med] American Journal of Lifestyle Medicine
Jongeren 50% kans op discus slijtage!
Een studie uit 2009 toonde aan dat grofweg 50% van jongeren reeds op 20-22 jarige leeftijd slijtage vertonen aan de tussenwervelschijf of discus en dat er bij een kwart van de jongeren reeds tekenen zijn van uitpuilingen en scheuren in de tussenwervelschijf. Beschadiging van de tussenwervelschijf zoals uitpuilingen, hernia’s, scheuren, enz… gaat vaak gepaard met symptomen zoals lage rugpijn of uitstralingspijn naar de benen. De tussenwervelschijf bestaat uit weefsel dat niet bezenuwd is. Daardoor veroorzaakt schade aan de tussenwervelschijf niet altijd pijn. Het lichaam reageert op de schade door middel van een natuurlijk herstelproces, genaamd inflammatie (ontsteking). Dit leidt tot het zwellen van de getroffen weefsels. Deze zwelling kan bedrukking veroorzaken op nabije zenuwen en zo lage rugpijn of uitstralingspijnen in de benen teweegbrengen. Dit natuurlijk ontstekingsproces is noodzakelijk en kan een zestal weken duren vooraleer de zwelling (en bedrukking) volledig is afgenomen. De chiropractor is in staat het herstelproces bij schade aan de tussenwervelschijf te versnellen. De chiropractor beïnvloedt ook de bezenuwing naar de spieren die zich bevinden rondom de tussenwervelschijf. Dit zorgt voor extra stabiliteit en geeft de tussenwervelschijf ook de kans om zich te herstellen en te voorkomen dat de beschadiging opnieuw zou voorvallen. Conclusie: de chiropractor kan efficiënt jongeren met lage rugpijn, veroorzaakt door schade aan de discus, behandelen en goede resultaten bekomen. Er wordt tevens aangeraden om de gezondheid van de ruggengraat preventief te laten controleren, ongeacht de aanwezigheid van klachten. “Voorkomen is beter dan genezen!” [Taimela S, Kujala UM. Salminen JJ, Viljanen T. The Prevalence of Low Back Pain Among Children and Adolescents : A Nationwide, Cohort-Based Questionnaire Survey in Finland. Spine 1997. 22(10):1132-1136.]
Aspirine, wegen de voordelen wel op tegen de nadelen?
Acetylsalicylzuur, beter bekend als aspirine wordt vaak voorgeschreven aan patiënten die lijden aan hart – en vaatziekten. Aspirine remt de klontering van bloedplaatjes en voorkomt zo stolling, die een eventuele verstopping of trombose veroorzaakt. Verstopping in een hartslagader kan resulteren in een hartinfarct, in een longader in een longinfarct en in een hersenader kan het leiden tot een beroerte. Studies hebben reeds de voor- en nadelen overwogen van het gebruik van aspirine als preventie tegen hartinfarct en beroertes. Het besluit geldde dat in sommige gevallen aspirine het risico verlaagde op een hartinfarct maar dezelfde tendens werd niet bemerkt bij beroertes. In Juni 2009 toonde een studie aan dat de risico’s op interne bloeding met aspirine te groot waren om aspirine preventief (voordat er symptomen of complicaties optreden) te gebruiken. Een studie in Mei 2009 toonde aan dat het gebruik van aspirine de kans op een hartinfarct met 1/5de verminderd maar het risico op inwendige bloeding met 1/3de steeg. Dus de voordelen wegen niet altijd op tegen de nadelen. Meerdere studies tonen wel aan dat het gebruik van aspirine voordelig is bij mensen die reeds een hartinfarct ondergingen omdat aspirine het risico verlaagt op een tweede hartinfarct. Er wordt deze dagen zelf gezegd dat als aspirine nu als nieuw medicijn op de markt zou komen het waarschijnlijk niet zomaar verkrijgbaar zou zijn bij de apotheek zonder voorschrift. Conclusie: aspirine verlaagt het risico op een hartinfarct bij mensen die reeds een hartinfarct hebben gehad. Aspirine preventief gebruiken is niet aangewezen aangezien het meer schaadt dan baat. Aspirine verhoogt de kans op interne bloeding met 1/3de! [Aspirin reduces heart attacks, but increases bleeds. Written by Editorial Staff. Lancet June 01 2009.] [Cornell J. ‘Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials’ . The Lancet, 30 May 2009. Volume 373, Issue 9678, Pages 1849 – 1860.] [P.W. De Leeuw ‘Aspirine helpt tegen hart en vaatziekten.’ natuurwetenschap en techniek 1 juni 2009.]