De kans dat patiënten met lage rugpijn beterschap ondervinden na keer op keer NMR of scans te laten nemen, injecties met cortisone te krijgen of verschillende operaties te ondergaan, is onrealistisch. Het is hoog tijd dat we chronische rugpijn opnieuw bekijken vanuit een fundamentele ooghoek en meer te weten komen over de werking van de ruggengraat, het centraal zenuwstelsel, genetische factoren en de invloeden van psychologische en omgevingsgestuurde beleving van rugproblemen. De research naar chronische lage rugpijn hoort toegespitst te zijn op de verbetering van de klachten en de invaliditeit van de rugpijnlijder. Nu gaan onderzoeken al te vaak uit naar de verfijning van operatief materiaal en medicatie, zonder daarbij de vraag te stellen of de patiënt er ook beter bij vaart.
Tot deze conclusie kwamen wetenschappers na een evaluatie van allerlei procedures die chronische rugpatiënten ondergingen. Nog veel te vaak zoekt men naar een radicale en snelle behandeling voor langdurige lage rugpijn. Ook media en reclame staan bol van miraculeuze oplossingen voor dit probleem. Op die manier creëert men de verwachting dat een pilletje, injectie of chirurgische ingreep een rugpijnvrij leven zal garanderen. De werkelijkheid leert ons echter dat chronische lage rugpijn eerder een reciderende klacht is die wel te behandelen is, maar vaak niet op te lossen of voorgoed te genezen. De aandacht zou moeten liggen op het ontwikkelen van een meer educatief behandelingsprogramma waarin de patiënt leert hoe zelf om te gaan met de klacht en waarin hij/zij ondersteund wordt bij het leren bestrijden van rugpijn bij activiteiten op het werk en thuis.
In het laatste decennium verhoogde of verlaagde het aantal rugpijnpatiënten niet opvallend. Wat wel opvallend steeg, waren de kosten die verzekeringsmaatschappijen in Amerika betaalden voor NMR en CT-scans, injectietherapieën, opioide medicatie en chirurgische ingrepen voor chronische lage rugpijn. Door innovaties binnen de research komen er natuurlijk steeds nieuwe medicaties en ingrepen op de markt om de rugpijnpatiënt te behandelen. Een financiële meerkost lijkt dan ook normaal… indien deze gepaard zou gaan met een dalende incidentie van pijn en invaliditeit door rugpijn. Dit laatste blijkt echter het geval niet, en dus lijkt de financiële injectie geen vruchten af te werpen bij de patiënten.
Enkele cijfers:
-Medicare zag de kosten voor NMR scans stijgen met 307% over de laatste 12 jaar. Wanneer men kijkt naar de wetenschappelijk geoorloofde redenen om NMR scans te nemen, blijkt dat een derde onnodig wordt uitgevoerd (1-3). Het probleem met onnodige scans is dat ze vaak afwijkingen aan het licht brengen die in een klachtenvrije populatie ook veel voorkomen, zoals hernia of spondylolisthese (4-6). Deze afwijkingen worden dan vaker geopereerd, doch zonder vermindering van de oorspronkelijke chronische rugpijn…
-Ook het gebruik van medicatie op basis van opium steeg opmerkelijk in de groep chronische rugpijnlijders. Aangezien opium nog steeds een verslavend middel is, hoort een kuur met deze medicatie kort te zijn. Men moet dus een sterke vermindering van pijn zien bij de patiënt om dergelijke medicatie verder voor te mogen schrijven. Naast verslaving kan men ook nog andere nevenwerkingen zoals een verlaagde pijngrens, veranderingen in de geslachtsorganen, verminderd libido en risico op sterfte door overdosis ondervinden. Daar wringt het schoentje nu net in de groep rugpijnlijders. Zij blijven ondanks de medicatie toch nog veel pijn en een slechte levenskwaliteit te hebben (7).
-Cortisone injecties kunnen een positief effect hebben bij acute rugpijn wanneer deze gecombineerd is met uitstralingspijn in de ledematen. Het is in verschillende onderzoeken in de laatste tien jaar aangetoond dat injectietherapie in een chronische rugpijnpopulatie zonder uitstralingspijn geen vermindering van pijn geeft en dus geen baat heeft (8). Medicare bemerkte desondanks een 271% stijging voor epidurale injectie en een 231% stijging voor facetinfiltraties. Deze behandeling ging in zeer veel gevallen naar patiënten met chronische rugpijn zonder uitstraling.
-In 1996 werd een nieuw implantaat op de markt gebracht voor het vastzetten van de ruggengraat. Het aantal operaties sindsdien steeg dramatisch (9). De fusies stegen met 70% en de implantaten met 100% van 1995 tot 2000 (10). Het plaatsen van een implantaat leidt tot meer risico op zenuwschade, bloedverlies, langere operatietijd, algemene complicaties en kans op heroperatie. Verschillende evaluerende studies tonen echter aan dat de patient er echter zelden beter van wordt! (11-13). Een fusie (het aaneenzetten van twee of meerdere wervels met schroeven en metalen staven) leidt ook tot meer complicaties en heroperatie, opnieuw zonder verbetering in de levenskwaliteit van de patiënt (14). In de regio’s waar dergelijke operaties het minst worden uitgevoerd, werden ook de beste resultaten geboekt met de operatie (15). Men mag dus niet over één nacht ijs gaan. Het aantal heroperaties steeg opmerkelijk sinds 1996, ondanks het invoeren van deze operatietechnieken. (16)
De sterke stijging in het nemen van beeldmateriaal, het toedienen van zware medicatie en injecties en drastische chirurgische ingrepen hebben hun effect gemist op het langdurig verbeteren van de pijn en de invaliditeit van de chronische rugpijnlijder. Werkonbekwaamheid door musculoskeletale problemen, waarvan lage rugpijn de hoofdmoot is, steeg zelfs nog sinds 1997 (17). De kosten voor de ziekenkas stegen ook sterk, maar niet ten voordele van de patiënt…
1.Swedlow A, Johnson G, Smithline N, Milstein A. Increased costs and rates of use in the California workers’ compensation system as a result of self-referral by physicians. N Engl J Med 1992; 327: 1502-6.
2.Rao JK, Kroenke K, Mihaliak KA, Eckert GJ, Weinberger M. Can guidelines impact the ordering of magneteic resonsance imaging studies by primary care providers for low back pain? Am J Manag Care 2002; 8: 27-35.
3.Schroth WS, Schectman JM, Elinsky EG, Panagides JC. Utilization of medical services for the treatment of acute low back pain: conformance with clinical guidelines. J Gen Intern Med 1992; 7: 486-91.
4.Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, Ross JS. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med 1994; 331: 69-73.
5.Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg 1990; 72: 403-8.
6.Jarvik JJ, Hollingworth W, Heagerty P, Haynor DR, Deyo RA. The longitudinal assessment of Imaging and disability of the back (LAIDBack) Study: baseline data. Spine 2001; 26: 1158-66.
7.Wasan AD, Davar G, Jamison R. The association between negative affect and opioid analgesia in patients with discogenic low back pain. Pain 2005; 117: 450-61.
8.Arden NK, Price C, Reading I, et al. A multicentre randomized controlled trial of epidural corticosteroid injections for sciatica: the WEST study. Rheumatology 2005; 44: 1399-406.
9.Deyo RA, Gray DT, Kreuter W, Mirza S, Martin BI. United States trends in lumbar fusion surgery for degenerative conditions. Spine 2005; 30: 1441-5.
10.Deyo RA, Nachemson A, Mirza SK. Spinal-fusion surgery: the case for restraint. N Engl J Med 2004; 350: 722-6.
11.Thomsen K, Christensen FB, Eiskjaer SP, Hansen ES, Fruensgaard S, Bunger CE. The effect of pedicle screw instrumentation on functional outcome and fusion rates in posterolateral lumbar spinal fusion: a prospective, randomized clinical study. Spine 1997; 22: 2813-22.
12.Maghout-Juratli S, Franklin GM, Mirza SK, Wickizer TM, Fulton-Kehoe D. Lumbar fusion outcomes in Washington State workers’ compensation. Spine 2006; 31: 2715-23.
13.Social Security Administration Office of Policy. Annual Statistical Report on the Social Security Disability Insurance Program, 2005. SSA publication no. 13-11826. Washington, DC: Social Security Administration; 2006.
14.Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara AV, Koes BW. Meta-analysis: exercise therapy for nonspecific low back pain. Ann Intern Med 2005; 142: 765-75.
15.Fritzell P, Hagg O, Nordwall A. Complications in lumbar fusion surgery for chronic low back pain: comparison of three surgical techniques used in a prospective randomized study. A report from the Swedish Lumbar Spine Study Group. Eur Spine J 2003; 12: 178-89.
16.Martin BI, Mirza SK, Comstock BA, Gray DT, Kreuter W, Deyo RA. Are lumbar spine reoperation rates falling with greater use of fusion surgery and new surgical technology? Spine 2007; 32: 2119-26.
17.Lorig KR, Laurent DD, Deyo RA, Marnell ME, Minor MA, Ritter PL. Can a back pain e-mail discussion group improve health status and lower health care costs? A randomized study. Arch Intern Med 2002; 162: 792-6.
Bron: Richard A. Deyo, MD, MPH; Sohail K. Mirza, MD, MPH; Judith A. Turner, PhD; Brook I. Martin, MPH. Overtreating chronic back pain: Time to back off? J Am Board Fam Med. 2009;22(1):62-68.
